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Cotação Auto

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Formulário Completo

Formulário Resumido

Tipo de Seguro

Dados Pessoais

Nome Completo do Segurado*

CPF*

Email*

Fone Residencial

Fone Celular

Fone Comercial*

Placa do Carro*

Qual o seu vínculo com a empresa / associação?*
Funcionário
Associado
Estagiário
Aposentado
Parente direto do Funcionário/Associado
Prestador de Serviços
Temporário

Não é elegível a campanha e ao benefício quando houver.

Qual grau de parentesco
Cônjuge
Pai/Mãe
Filho(a)
Outro*:
*Não é elegível nem a campanha nem ao benefício quando houver.

Nome do funcionário/associado

Matrícula ou Reg. Profissional*

E-mail do funcionário/associado*

Cargo

Setor

Matricula*

Nº do registro profissional*

Nº do associado*

Dados do Veículo

Marca

Modelo

Motor

Número de portas

Combustível:
Álcool
Gasolina
Flex (álcool/gasolina)
GNV. Informe o valor do Kit gás. R$ 
Tri-Combustível. Informe o valor do Kit. R$ 

Ano de Fabricação

Ano do Modelo

O veículo é Zero Km?
Sim   Não

O veículo já saiu da concessionária?
Sim    Não

Qual o chassi?

O veículo está alienado/financiado?
Sim   Não

O veículo teve isenção de imposto (portador de deficiência ou por tratar-se de um taxi)?
Sim    Não Qual o motivo da isenção?

O veículo tem pendência judicial (veículo como garantia em algum contrato)?
Sim    Não Qual a pendência?

O veículo teve alguma modificação?
Sim   NãoEspecificar

Já possui seguro?*
Sim Não

Qual a seguradora?*

Qual a data de vencimento da apólice?*

Qual a classe de bônus?*

Classe de Bônus

A bonificação é um desconto concedido ao segurado por não ter apresentado nenhuma reclamação de sinistro durante o período de vigência do seguro.

Houve sinistro nos últimos 12 meses?*
Sim Não

Adicionais do Veículo

O veículo é blindado?
Sim   Não

Possui o certificado/protocolo do exército e blindadora?
SimNão

A seguradora não aceitará segurar esse item sem o certificado / protocolo do Exército.

Deseja contratar a cobertura para blindagem?
SimNão

Informe o valor:
R$

O veículo possui dispositivo anti-furto?
Sim   Não

Qual?
Manual (trava carneiro)
Alarme Sonoro
Corta Combustível
Da Fábrica
Vacina Anti-furto/Demarcação do chassi em partes do veículo
Bloqueador o qual pago mensalidade de manutenção
Rastreador via satélite próprio
Outros

Quais opcionais possui o seu carro?

ar condicionado

ar condicionado digital

air bag motorista

air bag passageiro

câmbio automático

direção hidráulica

freios ABS

trava elétrica portas

vidro elétrico

bancos de couro

aros de ligas leves

Identificação do Proprietário

O segurado é o proprietário do veículo?
Sim    Não

Nome Completo do Proprietário*

CPF*

Qual a relação entre proprietário e o segurado?

filho

cônjuge

pai / mãe

diretor / gerente / sócio

funcionário / empregado

motorista particular

outros

Identificação Segurado e Principal Condutor

Assinale abaixo se você é:

segurado e principal condutor

segurado

principal condutor

Dados do Segurado e Principal Condutor

CNH

UF
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Data da Habilitação*

CEP da sua residência

Possui garagem na residência?
Sim Não

Trabalha?
Sim Não

Possui garagem no trabalho?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir ao trabalho

Estuda?
Sim Não

Período
Matutino Vespertino Noturno Integral

Possui garagem na escola / faculdade / pós?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir à escola / faculdade / pós

Possui garagem no curso de idiomas?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir ao curso de idiomas

Estado Civil
Solteiro Casado Divorciado Separado Viúvo União estável (+) de 2 anos União estável (-) de 2 anos

Data de Nascimento

Questionário de avaliação de risco para auto – uso particular – PERFIL JOVEM

Sai para diversões noturnas?

Sim Não

Pratica esporte semanalmente?

Sim Não

Fez curso de direção defensiva?

Sim Não

É a Primeira habilitação?

Sim Não

Dados do Segurado

CNH

UF
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Data da Habilitação*

CEP da sua residência

Possui garagem na residência?
Sim Não

Trabalha?
Sim Não

Possui garagem no trabalho?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir ao trabalho

Estuda?
Sim Não

Período
Matutino Vespertino Noturno Integral

Possui garagem na escola / faculdade / pós?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir à escola / faculdade / pós

Possui garagem no curso de idiomas?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir ao curso de idiomas

Estado Civil
Solteiro Casado Divorciado Separado Viúvo União estável (+) de 2 anos União estável (-) de 2 anos

Data de Nascimento

Questionário de avaliação de risco para auto – uso particular – PERFIL JOVEM

Sai para diversões noturnas?

Sim Não

Pratica esporte semanalmente?

Sim Não

Fez curso de direção defensiva?

Sim Não

É a Primeira habilitação?

Sim Não

Qual a relação do principal condutor com o segurado?

filho

cônjuge

pai / mãe

diretor / gerente / sócio

funcionário / empregado

motorista particular

outros

Dados do Principal Condutor

CNH

UF
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Data da Habilitação*

CEP da sua residência

Possui garagem na residência?
Sim Não

Trabalha?
Sim Não

Possui garagem no trabalho?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir ao trabalho

Estuda?
Sim Não

Período
Matutino Vespertino Noturno Integral

Possui garagem na escola / faculdade / pós?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir à escola / faculdade / pós

Possui garagem no curso de idiomas?
Sim Não Não utilizo o veículo para ir ao curso de idiomas

Estado Civil
Solteiro Casado Divorciado Separado Viúvo União estável (+) de 2 anos União estável (-) de 2 anos

Data de Nascimento

Questionário de avaliação de risco para auto – uso particular – PERFIL JOVEM

Sai para diversões noturnas?

Sim Não

Pratica esporte semanalmente?

Sim Não

Fez curso de direção defensiva?

Sim Não

É a Primeira habilitação?

Sim Não

Uso do Veículo

Possui outros condutores?
Não
Sim, filho do sexo feminino entre 18 e 24 anos
Sim, filho do sexo masculino entre 18 e 24 anos
Sim, filhos de ambos os sexos entre 18 e 24 anos
Sim, outros condutores entre 18 e 24 anos
Sim, outros condutores maiores de 25 anos

O condutor possui filhos de até 17 anos?
Sim    Não

O (a) Principal Condutor(a) utiliza o veículo:
À lazer
Locomoção diária (ida e volta do trabalho, escola, cursos, academia)
Uso comercial (utilização profissional e visita à clientes)

Qual a distância de casa até o local de trabalho (somente ida)

Não trabalha com o veículo
Até 10 km
Até 20 km
Até 30 km
Até 40 km

Outro

Quantos quilômetros percorre durante o ano?

Não trabalha com o veículo
Até 5.000 km
Até 10.000 km
Até 15.000 km
Até 20.000 km
Acima de 20.000 km

Outro

Qual o tipo de residência do principal condutor?
Casa    Casa em condomínio fechado    Apartamento

Reside e trabalha no mesmo município?
Sim    Não

Qual o CEP da pernoite do automóvel?*